Volgens geldende kwaliteitsnormen moet bij negen van de tien borstsparende operaties het resultaat direct goed zijn. Liefst de helft van de ziekenhuizen haalt dat niet. Dat blijkt uit de eerste resultaten van de jaarlijkse AD Ziekenhuis Top 100, die later dit jaar voor de vijfde keer verschijnt. In sommige centra moeten zelfs vier van de tien vrouwen een heroperatie ondergaan. Het is voor het eerst dat de scores van ziekenhuizen bij deze ingreep naar buiten komen. Ze staan vanaf vandaag op www.AD.nl.

Gerrit van der Wal, de hoogste baas bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg, prijst chirurgen dat de informatie nu beschikbaar is, maar kondigt ook stevige maatregelen aan. ,,Het is nu zichtbaar dat er grote verschillen zijn en dat er veel te verbeteren valt.’’ Komende week eist de Inspectie opheldering bij ruim vijftig ziekenhuizen.

De extra ingreep zorgt voor nieuweonzekerheid en is emotioneel en fysiek zeer belastend voor de patiënt. Ook ziet de borst er na een tweede operatie minder mooi uit. ,,Helaas zien veel specialisten borstchirurgie niet als het meest uitdagende operatieve werk,’’ zegt Emiel Rutgers, bijzonder hoogleraar heelkundige oncologie. ,,Ik ken een chirurg die vrijwel standaard twee operaties uitvoert om al het kankerweefsel te verwijderen. Zo iemand moet eigenlijk stoppen.’’

De verschillen tussen ziekenhuizen zijn enorm. Zo hoeft bij het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis maar 1 procent van de vrouwen opnieuw onder het mes, terwijl dat bij het Universitair Medisch Centrum Groningen 39 procent is. Theo Wiggers, hoofd chirurgie van dat ziekenhuis, noemt dat zorgelijk. ,,Misschien registreren wij anders dan de rest, maar mogelijk presteren wij inderdaad slechter. Dat wordt nu onderzocht.’’

Zo’n operatie slaagt niet altijd in één keer. Daarom hanteren deskundigen en de Inspectie voor de Gezondheidszorg de gulden regel dat maximaal één op de tien patiënten voor een tweede keer onder het mes mag.

Amper de helft van de ziekenhuizen voldoet aan die kwaliteitseis, blijkt uit onderzoek van deze krant. Bovendien lopen de resultaten enorm uiteen. Zelfs in dezelfde stad kan het voor vrouwelijke patiënten van groot belang zijn welk ziekenhuis zij binnenlopen. In Amsterdam bijvoorbeeld loopt het percentage heroperaties uiteen van ruim 1 tot 33 procent. Een 33 keer grotere kans nog een keer onder het mes te moeten en dus nog langer in onzekerheid verkeren, is iets wat een patiënt graag vóóraf wil meewegen. Het eerste resultaat van de jaarlijkse AD Ziekenhuis Top 100, die voor de vijfde keer verschijnt, is daarom nu al te zien via www.AD.nl.

Volgens prof.dr. Emiel Rutgers, een van de belangrijkste experts op het terrein van chirurgie bij borstkanker, tonen de cijfers dat er nog een hoop te verbeteren valt op het gebied van borstsparende operaties. ,,Ik hoop dat het de ziekenhuizen lukt daar snel iets aan te doen. Zo niet, dan moeten zorgverzekeraars misschien ingrijpen. Bij ziekenhuizen die op dit gebied ondermaats presteren, wordt niet meer ingekocht. Heel simpel.’’

Rutgers, bijzonder hoogleraar heelkundige oncologie en chirurg in het Amsterdamse Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, laat er geen misverstand over bestaan. Bij minstens90procent van de borstsparende ingrepen, moet het mogelijk zijn de tumor geheel te verwijderen. ,,Als je de afdeling in het ziekenhuis goed opzet, zijn die cijfers haalbaar,’’ stelt Rutgers.

De specialist was voorzitter van een werkgroep die een nieuwe kwaliteitsnorm op het gebied van borstsparende operaties bij kanker opstelde. De Inspectie voor de Gezondheidszorg hanteert die norm dit jaar voor het eerst om de prestaties van ziekenhuizen te meten.

Volgens Rutgers is de operatie een uiterst zorgvuldige klus, waarbij het aangetaste weefsel met een zekere marge moet worden weggesneden. Als uit onderzoek van de patholoog blijkt dat dat niet is gelukt, moet de patiënt opnieuw onder het mes. ,,Zo’n tweede operatie zorgt altijd voor nieuwe onzekerheid en is erg zwaar voor de patiënt,’’ weet de specialist. ,,Ook heeft het cosmetische resultaat eronder te lijden. Daarnaast wordt de samenleving opgezadeld met dubbele kosten.’’

De heldere norm van maximaal 10 procent heroperaties maakt volgens Rutgers duidelijk dat het echt misgaat in ziekenhuizen waarin gemiddeld drie van de tien patiënten voor een tweede keer onder het mes moet. ,,Dan kun je er donder op zeggen dat hun systeem niet deugt. Bij die ziekenhuizen moet de inspectie zeker om opheldering vragen. Waar loopt het fout? Wat zijn de procedures? Maken ze wel altijd een mri-scan? Dat soort dingen wil je dan allemaal weten.’’

De Borstkankervereniging Nederland(BVN)is geschrokken van de resultaten. ,,Het grote verschil in kwaliteit van zorg en behandeling is zorgwekkend. Als patiënt wil je met vertrouwen een zeer ingrijpende behandeling ingaan en moet je ervan op aan kunnen dat deze volgens de laatste wetenschappelijke inzichten en richtlijnen wordt gegeven,’’ zegt BVN-directeur Nicole de Koning. ,,Het is voor patiënten nog veel te weinig duidelijk wat zij kunnen verwachten van het ziekenhuis waar zij voor behandeling naar toe willen gaan of naar toe worden verwezen. Het i bijzonder kwalijk dat in sommige ziekenhuizen bijna een op de twee vrouwen een heroperatie moet ondergaan. Voorwaarde om door te gaan met deze ingreep is dat deze ziekenhuizen direct en aantoonbaar investeren in training van specialisten met als doel verbetering van de diagnose- en operatietechnieken.’’

Hoewel de resultaten patiënten voor het eerst inzicht geven in wat zij kunnen verwachten van de ziekenhuizen, maakt hoogleraar Rutgers zich zorgen over mogelijke neveneffecten. ,,Borstsparende operaties zijn bedoeld om amputaties te voorkomen. Slecht scorende ziekenhuizen zijn mogelijk geneigd vaker tot amputaties over te gaan om dat te verdoezelen.’’

,,Ik was helemaal lamgeslagen,’’ zegt Anita. ,,Ik had het totaal niet verwacht en de ‘k’ van kanker staat voor mij voor kist. Ik zag mijn man al alleen moeten zorgen voor onze vijf kinderen. ‘Dat kan toch niet!’ dacht ik.’’

Gelukkig is John, haar man, meegegaan. Hij geeft de chirurg direct te kennen dat zij de operatie niet willen ondergaan in het ziekenhuis in Noord-Holland (het echtpaar wil de naam van de kliniek niet in de krant). ,,Niets ten nadele van de chirurgen die ongetwijfeld hun best doen, maar dat is niet voldoende,’’ zegt John. ,,Ik wil de beste specialist van Nederland aan het bed van mijn vrouw en bij kanker denk ik direct aan het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis. Daar zitten de specialisten. Kijk, ik zie het heel simpel. Ik heb vee en als een koe ziek is dat kan ik bij twee veeartsen terecht. Ze hebben verschillende kwaliteiten en als ik bij een bepaalde ziekte de verkeerde laat komen, overleeft de koe het niet.’’

Het echtpaar Klaver heeft puur op intuïtie gehandeld maar de cijfers geven hen ook gelijk. Bij het Van Leeuwenhoek moet slechts 1 procent van de vrouwen die een borstbesparende operatie heeft ondergaan, opnieuw onder het mes omdat er kankerweefsel is achtergebleven. Bij sommige andere ziekenhuizen ligt dat percentage rond de 40 procent (zie het linkerkader hieronder).

Anita verwijt het eerste ziekenhuis, waar ze halverwege 2006 al met een knobbeltje naar binnenliep, niets. Maar achteraf kun je je afvragen of er wel zo adequaat is gehandeld. Het bobbeltje – een chronische ontsteking – stelde niets voor maar er waren op de foto’s wel al ‘kalkstippen’ te zien. ,,Ik was net zwanger geweest en gaf nog borstvoeding,’’ vertelt Anita. ,,De arts zei dat ik door kon gaan met de borstvoeding en daarna maar terug moest komen.’’

Driekwart jaar later gaat ze terug. De wederom geconstateerde kalkstippen worden weer weggewuifd. Aan het knobbeltje hoeft niets te gebeuren. Maar Anita wil het weg laten halen. Pas na die operatie, ruim een maand later, zegt de chirurg met de uitslag van de ingreep in de hand dat de kanker zich door de hele borst heeft verspreid. De kalkstippen ziet hij nu ook als een signaal. Een borstsparende operatie is dan geen optie meer.

De operatie – inclusief reconstructie van de weggehaalde borst – in het Antoni van Leeuwenhoek verloopt voorspoedig. Anita straalt een jaar later volop leven uit. ,,Achteraf gezien denk ik dat het waarschijnlijk anders was gelopen als ik direct naar het Van Leeuwenhoek was gegaan. Maar ik kijk niet terug op een zwarte periode, zoals iemand mij op een kerstkaartje schreef. Ik heb zoveel steun gekregen dat ik daar heel dankbaar voor ben. Ik kan de hele wereld weer aan.’’

Dat zegt Joël Gijzen, directeur zorg van verzekeraar CZ, met 3,3 miljoen klanten een van de machtigste maatschappijen in ons land. Met het harde dreigement reageert hij op de belabberde prestaties van veel ziekenhuizen rond borstsparende operaties. Het AD bracht dat afgelopen zaterdag aan het licht.

Volgens geldende kwaliteitsnormen moet bij negen van de tien borstsparende operaties het resultaat direct goed zijn. Liefst de helft van de ziekenhuizen haalt dat niet, bleek uit de eerste uitkomsten van de AD Ziekenhuis Top 100, die later dit jaar voor de vijfde keer verschijnt. In een reactie kondigde de Inspectie voor de Gezondheidszorg harde maatregelen aan. Bijna vijftig ziekenhuizen moeten binnen zes weken opheldering geven over hun hoge aantal heroperaties.

,,Wij hebben minder geduld dan de inspectie,’’ stelt de CZ-baas. Gijzen: ,,Een ziekenhuis moet het wel heel bont maken wil de inspectie er een afdeling sluiten. Wij gaan gewoon zeggen: jongens, het moet beter, anders sluiten we voorlopig geen contracten meer. Dat raakt een ziekenhuis hard.’’

De zorgverzekeraar uit Tilburg houdt de komende tijd vooral de uitschieters scherp in de gaten. Het gaat om zo’n vijftien ziekenhuizen die meer dan 20 procent dubbele operaties noteren. ,,Ik schrok toen ik zag dat bijvoorbeeld het Rotterdamse Erasmus MC daar tussen staat. Dat centrum heeft namelijk een goede reputatie.’’

Gijzen noemt het daarom goed dat de grote kwaliteitsverschillen door het AD inzichtelijk zijn gemaakt. ,,Deze informatie is lange tijd onder de pet gebleven. Nu is voor patiënten duidelijk waar zij goed en veilig terechtkunnen.’’

Ook de Orde van Medisch Specialisten is geschrokken van de slechte prestaties in veel ziekenhuizen. ,,Wij zullen er bij chirurgen op aandringen om de kwaliteitsverschillen grondig te analyseren, zodat het aantal dubbele operaties bij borstkankerpatiënten kan worden terug gedrongen,’’ zegt Ellen van Rooij van de specialistenvereniging.

Vier ziekenhuizen (in Assen, Hardenberg, Hilversumen Meppel) ontbraken zaterdag in het AD-overzicht omdat zij niet weten hoe vaak chirurgen er dubbele borstoperaties uitvoeren. Ook zij moeten verantwoording afleggen aan de Inspectie.

Afgelopen weekend bleek uit onderzoek van deze krant dat de helft van de ziekenhuizen niet de geldende norm haalt dat 90 procent van de borstkankeroperaties direct slaagt. Daarom moeten honderden vrouwen een tweede, zware en belastende operatie ondergaan. De Inspectie voor de Gezondheidszorg gaat 49 ziekenhuizen opheldering vragen over hun magere prestaties.

,,Wij vinden de grens van 10 procent niet direct geslaagde operaties nog te hoog,’’ zegt Stephanie Juranek van Achmea Zorg (4,7 miljoen klanten). ,,De uitkomsten van het onderzoek zijn zo ernstig dat we ziekenhuizen zullen aangeven dat ze nog een jaar hebben om tot betere prestaties te komen. Met andere verzekeraars zullen we een nieuwe gouden standaard afspreken en die als bovengrens hanteren. Dat zullen we in gesprekken met directies van ziekenhuizen aangeven.’’

Verzekeraar CZ (3,3 miljoen klanten) gaf gisteren in het AD al aan niet meer te zullen inkopen bij ziekenhuizen die ver boven de norm blijven. Met name de uitschieters boven de 20 procent gaat de maatschappij scherp in de gaten houden. Uit het onderzoek, dat deel uitmaakt van de AD Ziekenhuis Top 100 die dit jaar voor de vijfde keer verschijnt, blijkt dat 14 ziekenhuizen boven de 20 procent zitten.

Ook Agis (1,25 miljoen klanten) dreigt de ziekenhuizen voor dit type operaties de rug toe te keren als ze niet verbeteren.